檢 復(fù)通[ ] 號(hào)
申訴人……（寫明姓名、性別、年齡、民族、文化程度、工作單位及職務(wù)、住址）
（申訴人為被害人的應(yīng)寫明原案被告人的基本情況）
申訴人×××不服×××人民法院……（寫明案由）向本院提出申訴。本院于×年×月×日立案復(fù)查。
申訴人×××的申訴理由及依據(jù)……（可概括性敘述）。
×××人民法院判決（裁定）認(rèn)定……（寫明一審法院和二審法院的審判情況）。
本院經(jīng)復(fù)查認(rèn)為……（寫明復(fù)查結(jié)論及法律依據(jù)。如決定抗訴，應(yīng)表述：本院決定向×××人民法院提出抗訴；如決定不予抗訴，應(yīng)表述為：根據(jù)法律規(guī)定，不符合抗訴條件，本院決定不予抗訴）。
年 月 日
（院印）
刑事申訴復(fù)查通知書制作說明
一、本文書根據(jù)《刑事訴訟法》第二百零三條的規(guī)定制作。為人民檢察院對(duì)于不服人民法院已生效判決、裁定的申訴案件，在經(jīng)初審移送本院審查起訴部門審查抗訴，決定抗訴或不予抗訴后，通知申訴人時(shí)使用。
二、本文書由首部、申訴人基本情況、案由和案件來源、申訴理由及依據(jù)、原判決、裁定認(rèn)定的事實(shí)、復(fù)查結(jié)論及根據(jù)、尾部等部分組成。
三、本文書一式二份，一份送達(dá)申訴人，一份附卷。
